肺部小结节要如何处理

今天来了一个五十多岁的男性，拿了一张体检表给我，问：“医生，你看我这张报告中胸部CT上说我的肺有小结节，要不要紧啊，会不会得肺癌啊？”

          我说：“让我先看一下，这个结节很小，直径可能只有不到5毫米，位于右下叶，从形态看应该不像是恶性的。”

          患者问：“那我这种情况你看是应该如何处理呢？手术还是继续观察？”

          我说：“肺部小结节的处理，不同医生有不同的看法，肺部小结节发现现在是越来越多，这当然是由于CT技术的普及所赐，我们也是在随访和摸索当中，不过幸运的是现代医学已经总结一些规律。”

         患者感兴趣的问道：“什么规律？”

         我说：“这个规律是根据结节大小、性质结合你的年龄与吸烟状况来分析。”

         患者说：“我吸烟20年，每天一包。”

         我说：“那你是要戒烟了，不过根据你这个病灶不到8毫米，边缘光滑的情况看，应该良性可能性大。”

         患者问：“那什么样的病灶恶性可能性大呢？”

         我回答道：“通常＞20毫米，边缘有毛刺和分叶，内部密度不均表现为实性结节或者混杂性结节，以及年龄在55岁以上，吸烟指数400支年，又有慢性肺部疾病史的患者高度怀疑恶性。”

        患者问：“什么叫吸烟指数啊？”

        我答：“吸烟指数是一种判断吸烟严重程度的指标，在与吸烟相关性疾病中都会广泛使用，它的计算方法是吸烟的年数乘以每天吸烟的支数，＞400支年的吸烟患者患肺癌的机率会明显增高。所以我建议你要戒烟了。”

       患者问：“哪什么样是实性结节？”

       我说：“这个是要专科医生来判断了，不过可以跟你科普一下，通常我们CT有两张，这两张片都有用途，一张叫肺窗，主要是看支气管和肺部病灶，如果一些密度很低的病灶在纵隔窗可能看不到而肺窗则都能看到。另一张叫纵隔窗，可以看血管、纵隔组织，如果实性结节由于密度较高也可以看到。而你这个病灶在纵隔窗看不到，说明密度低。”

       患者问：“那是不是密度低的病灶都是好的病灶呢？”

       我说：“那也不尽然，还要看看内部密度和边缘的情况，如果内部密度不均呈磨玻璃影或者边缘不光滑的，也要高度重视，因为这可能是癌前病变或者是某些早期腺癌的表现。”

         患者说：“医生你虽说我这个病灶不大，良性可能性大，但我还是不放心，需要不需要定期随访，多少时间随访一次呢？”

       我说：“随访当然是必要的，但至于多少时间随访目前也没有完全的定论，但根据目前我国的专家共识，是这样区别对待的。首先要看看你有没有肺癌的危险因素，这些危险因素包括我刚才提到的年龄（55岁以上）、吸烟指数（＞400年支）、肺癌家庭史、慢性肺部疾病史（包括慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化）。如果没有这些因素再根据结节的大小，如果是小于4毫米的只要每年随访一次就可以了，如果是4~8毫米之间的则要在半年到一年内复查一次，再根据复查结果决定后续的随访时间；如果8毫米以上的则是先3个月、半年分别随访一次，然后再1年和2年随访一次，总共4次。”

      患者说：“医生，你看按你的说法我是有高危因素，那应该怎么办呢？”

      我说：“这就说起来麻烦一些，简单地说是根据结节的性质和大小来决定。如果是实性结节，也和前面一样，只不过又细分到4~6毫米和6~8毫米以及8毫米以上，8毫米以上的如果经济条件允许则是直接进行PET/CT检查。如果病灶靠近管腔或者可疑在管腔内的就要尽早行纤支镜检查。如果PET/CT高度怀疑恶性的，可以直接手术；如果对手术有畏惧心理的则要密切随访，至少3个月就要CT随访。我这么一讲你是不是有点晕了。”

       患者说：“是有那么一点。这PET/CT现在越来越多，是不是只要经济条件允许我都去选择做呢？它对肺癌的诊断价值有多大呢。”

       我说：“PET/CT是一个很好的检查手段，对于恶性肿瘤的影像诊断及转移灶的发现上很有帮助，当然也要知道这种检查不是万能的，它也有它的局限性，由于恶性肿瘤细胞代谢比正常旺盛，需要摄取更多的葡萄糖，PET/CT就利用了这一点让肿瘤细胞吸收带有核素的葡萄糖后通过机器在影像上摄取信号就能发现病灶。它的局限性在于如果某些肿瘤细胞代谢不旺盛，或者病灶太小摄取量很少，那么可能就无法获取信号。所以如果病灶在5毫米以下或者结节是磨玻璃影，这类的肿瘤细胞活性不强，PET/CT的价值就不大了。所以在这样的病人我们是不推荐PET/CT的。”

       病人问：“那如果是你说的磨玻璃影的结节如何处理？”

       我答：“也是根据大小，由于这样的结节生长更为缓慢，所以安排的随访时间可以适当拉长一些，例如大小在5~10毫米的每6个月随访一次，大于10毫米的每3~6月随访，小于5毫米一年随访一次即可。”

       病人问：“那随访后什么情况下需要手术或者其他方法进一步检查呢？”

       我答：“这个主要看病灶的生长速度了，如果你原来病灶小于15毫米随访后直径增加了2毫米，或者体积增加15%，又或者出现新的结节，以及在原来磨玻璃结节的基础上出现实性结节，就需要马上处理，可以手术也可先活检。当然我建议可以先做一下支气管镜，由于我们医院目前有超声支气管镜，可以通过气管内的超声引导穿刺可以很大地提高诊断的准确性，可以试一下。”