一份心肌梗塞患者支架术后的出院诊断证明书

诊断证明书

兹证明：xxx 同志曾在本院区xx病区xx病房住院诊治，病案号: xxx.
入院日期：xxxx年xx月xx日 至 xxxx年xx月xx日。

特殊检查及治疗

患者入院后完善常规检查，心脏彩超提示：LA 35mm LV 51mm EF 55%，节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成。

胸片提示：两肺纹理重，未见实变；主动脉结偏宽； 肺动脉段平直；左室圆隆； 心胸比：0.54， 请结合临床。

予抗血小板聚焦、改善冠脉血供、控制血压、心率、调脂稳定斑块等治疗。

xxxx-xx-xx行冠脉造影提示：LAD原支架通畅， LAD-D1 狭窄50%， LCX中段狭窄90%， LCX远段狭窄100%， RCA中段狭窄80%， 于LCX中远段置入Firehawk 2.5mm * 33mm支架一枚， GuReater 4.5 * 29mm支架一枚， 手术顺利， 术后规律服药。上级医师查房，患者诊断明确， 目前生命体征平稳，遂好转出院。

临床诊断：

冠状动脉粥样硬化性心脏病

• 陈旧性前壁心肌梗死
• 左心室室壁瘤
• 心功能II级（NYHA分级）

高血压病2级（极高危）
高脂血病
反流性食管炎
上呼吸道感染

出院带药：

阿司匹林肠溶片 100mg 口服 每日一次；
硫酸氢氯吡格雷片 75mg 口服 每日一次；
阿托伐他汀钙片 20mg 口服 每晚一次；
办妥拉唑钠肠溶胶囊 40mg 口服 每日一次；
尼可地尔片 5mg 口服 每日三次；
盐酸曲美他臻片 20mg 口服 每日三次；
……

建议事项：

1. 注意休息，避免劳累及情绪激动，保持大便通畅，适当锻炼，禁烟酒，低盐低脂饮食，控制体重；
2. 拜阿司匹林0.1 一天一次， 长期服用。氯吡格雷片 75mg 一天一次 至少服用12个月。
3. 注意血压、心率、心律，出院后半年复查超声心动图、心电图，1个月、3个月、6个月复查血常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质及心肌酶。
4. 建议9-12个月后复查冠状动脉造影。
5. 服用拜阿司匹林、氯吡格雷片期间注意大小便情况，有无各种出血倾向（如皮肤黏膜、消化道、泌尿系、颅内、眼底等部位），定期复查血常规，便常规，如有异常及时处理；服用降脂药注意复查肝功、肌酶，如有肌痛等症状及时就诊。
6. 患者白细胞偏高，建议出院3天内复查血常规，必要时综合医院呼吸科或感染科就诊调节抗生素治疗。
7. 注意休息，避免过度劳累，避免感染。注意出入量，低盐低脂饮食，保持干体重，少进液体，保持轻度口渴，不要饱餐，吃饭七成饱，注意尿量，不要有水肿出现。服用利尿、补钾药物期间，注意出入量平衡，注意检测电解质，使钾保持在4.0-5.0mol/L之间。
8. 坚持服药，门诊随诊，调整用药；病情变化及时就诊。