闭合复位小切口DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折

关键词  股骨粗隆间骨折；动力髋螺钉；内固定
股骨粗隆间骨折是髋部常见损伤之一，多见于老年人，随着人口老龄化，转子间骨折大发生率呈持续上升趋势。股骨粗隆部血运丰富，骨折后愈合能力强。非手术治疗虽然骨折也能愈合，但卧床时间长，易产生并发症，因而目前多主张手术治疗。自2004年9月~2008年10月我院应用DHS治疗股骨粗隆间骨折307例，获得了满意的疗效。
1  临床资料
本组307例中，男128例，女179例；年龄47~92岁 ，平均72.8岁；左侧141例，右侧166例。致伤原因：行走时摔倒、车祸、高空坠落、重物砸压等。骨折类型采用Evans-Jenson分型标准：Ⅰ型46例，Ⅱ型77例，Ⅲ型118例，Ⅳ型49例，Ⅴ型17例；合并心脏病者28例，合并高血压74例，糖尿病者57例。稳定型56例，不稳定型251例。所有患者入院后均予以骨牵引或患肢皮牵引；控制内科病，做好术前准备。
2  治疗方法
腰麻或硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部垫高，会阴部放置可通过X线的衬垫包绕支持以对抗牵引，患者双下肢固定于牵引床上，双侧同时对抗牵引并调整角度，C形臂X线机透视复位满意后固定患肢。取股外侧切口，长约5~8cm，从皮肤经髂胫束、阔筋膜张肌、股外侧肌，显露股骨大粗隆下约1cm处，无合并股骨小粗隆骨折者，单纯切开粗隆下6~8cm的股骨外侧骨膜，以大粗隆下缘股骨外侧平小粗隆尖水平为进针点，导针与股骨干成135度角，经股骨颈打入两枚导针，导针过骨折断端距股骨头软骨面约1.0cm，透视下选择位置为前后位应低于股骨颈中心而侧位处于股骨颈中心的导针［1］，沿导针钻孔、攻丝，拧入粗拉力螺钉，放置3~8孔钢板，加压固定。有合并小粗隆骨折移位者，自股骨上缘剥离肌肉，伸手复位小粗隆，并尽量用拉力螺钉固定，粉碎者可行自体髂骨取骨植骨，伤口放置负压引流。
术后检测患者血压、脉搏、呼吸、体温、血氧饱和度，及双下肢特别是患肢的血运与感觉。以控制感染、消肿治疗为主，不用止血药，对损伤较重者及手术创伤较大者选择应用低分子肝素钙；对合并症应继续积极治疗；对骨质疏松明显者，可应用钙剂和维生素D治疗，适当延迟下床时间。术后第2天让患者取坐位或半坐位、主动咳嗽、排痰、防止肺部感染；定时翻身，预防褥疮；患者应主动做肌肉收缩锻炼，以促进血液循环，预防深静脉血栓形成，并在床上活动髋、膝关节。稳定性骨折，2周后可扶拐下地不负重活动，3~8周后部分负重下地活动；不稳定性患者，继续卧床并患肢外展位穿不倒鞋4周。
3  结果
   本组患者307例，均获得随访，随访时间6~32个月，平均23个月。其中加压钉切割股骨颈及髋内翻出现7例，螺钉松动退出者2例。髋关节功能按黄公怡等［2］提出的标准：优，髋关节无疼痛，无畸形，功能正常；良，骨折愈合无畸形，偶有髋关节不适，功能略有影响，不影响生活；差，骨折愈合差，畸形，持续疼痛，功能明显受限，生活不能自理。本组优151例，良149例，差7例，优良率为97.72%。
4  讨论
4.1  股骨粗隆间骨折的治疗原则  股骨粗隆间骨折既往因患者年龄大，又合并许多内科疾病，多采用非手术方法治疗。虽最终可获得骨折愈合，但往往给患者带来更严重的并发症，如褥疮、泌尿系感染、坠积性肺炎、髋内翻等，死亡率高。随着医疗技术水平的提高，我们提议患者全身情况允许时，尽量早期手术治疗，减少卧床时间，利于早期功能锻炼，减轻患者心里负担，减少并发症，降低死亡率，提高患者生活质量。
4.2  DHS的设计是通过股骨颈的拉力螺钉固定骨折近端，有效延长内固定物固定骨折近段的强度，另一端有板状结构固定骨折远端，作用于股骨头的力可分解为使骨折移位的内翻剪切力和使骨折相嵌插的压应力，DHS钉在套筒内做轴向移动，不仅具有静力加压作用，而且具有动力加压作用，能有效地对抗内翻剪切力。其符合股骨上端的生物力学特点，患者可早期锻练关节肌肉及早期下床负重活动，有利于肢体功能恢复。但其对有股骨内侧骨皮质缺损时不能有效内固定；对大转子外侧皮质的相对完整性要求较高；术后加压钉切割股骨颈及髋内翻出现原因主要见于老年及不稳定性患者，术中往往骨折复位困难。内固定后内侧骨皮质对位不良，未能重建股骨后内侧皮质的支撑作用。虽然髋螺钉位于股骨颈内，但由于股骨粗隆间骨折常为粉碎性骨折，稳定性较差，骨固定后仍可造成旋转、移位。钉头螺钉对骨质的切割也可导致骨折移位。徐莘香［3］认为骨折内固定一定要固定压力侧碎骨快，否则易导致内固定失败。若不固定，肢体负重时压力测失去支撑必定导致髋内翻或髋内翻伴有顶头切割股骨颈。预防主要是术中必须最大限度地恢复股骨后内侧皮质的稳定性，必要时取髂骨植骨，对不稳定性骨折还应延长负重时间。重视小粗隆的复位与固定，还可重建压力侧骨质的支撑力、分担内固定物所承担的压应力，并可预防髋内翻。尹成忠等［4］认为尽可能在髋螺钉的上方，经股骨大粗隆向股骨头颈部平行拧入1枚拉力螺钉以加强其抗旋转能力。对于骨质疏松者攻丝时应在末端保留1~2cm，且螺钉应多拧入5mm。明显骨质疏松或手术固定效果欠佳者，应绝对限制过早负重活动。根据复查X线片的情况决定下地行走时间及功能练习程度。7例效果差的患者中有 4例即是下地负重过早，导致髋内翻畸形。术前牵引复位，减少手术操作时间及出血量；术中切口小，暴露少，降低了手术风险性；手术创伤小，术后恢复快，减少了手术并发症，有利于骨折的早期愈合及髋关节功能的恢复。该方法在临床上取得了良好的效果，已得到普遍应用。但由于患者的年龄、骨折类型、骨的质量、手术技术、手术适应症的选择及术后练习等原因，仍有一些并发症值得我们关注。总之，在使用小切口DHS治疗股骨粗隆间骨折时应根据患者的年龄、骨的质量、骨折的类型掌握好适应证，对高龄不稳定型骨折且骨质疏松者，可考虑选用其它的内固定方法，合理指导术后功能锻炼，尽量减少并发症的发生。
参考文献
[1] 张纯，贺西京，兰宾尚，等.老年不稳定性股骨粗隆间骨折动力髋治疗的疗效分析[J].中国骨伤，2005,18(4)196-197.
[2] 黄公怡，王福权.鹅头钉治疗股骨转子间骨折疗效分析[J].中华骨科杂志，1984,4(6):34-39.
[3] 徐莘香，刘一，李天胜，等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题[J].中华骨科杂志，1996,4:204.
[4] 尹成忠，蔡贤华，任健，等。DHS治疗股骨转子间不稳定骨折的疗效评价[J]。骨与关节损伤杂志，2003,18(4):275.