护士玛丽发错药之后

以前给一些刚进咱们项目组的同学讲过这个故事：
美国有个护士玛丽，一天把给A病人的药错发给B了，怎么办？

【中国式做法】：
医院宣布：这名护士是临时工，已经被开除了！
典型的不做分析，所以也是没有责任的处理方法。

【美国式做法】：
为什么玛丽会发错药？
原因1：玛丽是单亲妈妈，这两天女儿生病，夜里照顾女儿，没有休息好，白天有些恍惚。
对策： 给玛丽请一名护工，让她晚上能好好休息。

原因2：这两个药的外形、颜色都很像，很容易混淆。
对策： 联系这两家药厂，把不同的药的颜色和外形区分开。

【日本式做法】
刚才美国人是分析了为什么玛丽发错药之后再采取对策的，
而日本人要再问一个为什么，比如“为什么这两个药的外形、颜色都很像”？

原因：因为没有统一的规则，什么药用什么外形、什么颜色
对策：制定行业标准：头疼药是红色、胃疼药是绿色、感冒药是白色...

按美国式做法，只是解决了玛丽这一个问题，其他医院、其他药厂、今后生产的新药
还可能会出同样的问题。而日本人再分析一个为什么，可以从根本上杜绝类似的问题。