再说H7N9

有点恐怖啊

原文地址：再说H7N9作者：张友平医生

 截至2013年4月6日17时，全国共报告18例确诊病例，其中死亡6人。据通报，确诊病例分布于上海(8例，死亡4例)、江苏(6例)、安徽(1例)、浙江(3例，死亡2例)4省市。确诊病例间未发现流行病学联系，所有病例的密切接触者均已采取医学观察措施，未发现异常情况。目前疫情处于散发状态，尚未发现人传人。中国官方媒体当天援引世界卫生组织发言人哈特尔的话说，尚未发现有证据表明H7N9禽流感疫情出现人际传播，但是已经发现该病毒出现变异，变得易于感染人体。哈特尔说，截至目前，该组织尚未发现有证据表明该疫情出现人际传播，感染源尚无定论，但是已经发现该病毒出现变异，变得易于感染人体。他说：“如果不存在人际传播，该疫情蔓延的风险就比较低。世界卫生组织目前尚无成立应急委员会的计划。”禽流感怎么了？为什么这几年总要不断地闯入人间，导致人类疾病？

　　禽流感病毒不断闯入人间与生态环境、病毒变异等多种因素有关。

　　在生态环境方面，首先是禽流感暴发的次数越来越多。近几十年来，全球的生态环境有了很大的变化。禽流感病毒原本在禽类动物（特别是野生水鸭和野生禽类）中流行。而近十几年来，禽流感病毒在饲养家禽中暴发流行的情况越来越多。自从1959年有高致病性禽流感病毒禽类暴发记录以来，前20年仅有4次高致病性禽流感流行的记录，后来的20年有13次，最近的7年发生了7次。禽流感在家禽中暴发的次数越多，病毒越容易跨越物种闯入人间。禽流感暴发增多的原因有人认为与家禽产业的飞速增长有关。以前，家禽的饲养多采取小规模庭院的饲养方式；但现在，在大型养鸡场内，成千上百只鸡聚集在一起饲养，只要有一只鸡被感染，则很容易导致养鸡场所有鸡感染。以前，鸡大多是散养，吃天然食物，生长缓慢，抵抗力强；而现在人工饲养的鸡虽然长得非常快，抵抗力却非常低，一种病毒侵入很快就能致死，成为高致病性病毒。鸡容易得病了，感染人的风险当然也增加了。

　　

病毒感染人类或动物，首先要和被感染细胞表现上的一种蛋白质结合，才能钻入细胞内导致细胞感染。这种能和病毒结合的蛋白质被称为“受体”。流感病毒的红细胞血凝素是专门负责与感染细胞上的受体结合的。因此，人们称其为病毒感染的“开路先锋”或打开细胞之门的“钥匙”。人类与禽类细胞上的受体差别是很大。所以，流感病毒家族的成员各自有各自的“领地”。一般来说，禽流感病毒不会轻而易举地直接感染人类，或在人类中引起疾病的传播和流行。但是，流感病毒是一种能在多物种中流行的病毒，尤其中禽流感病毒，尽管它们常常不能直接感染人类，但有些哺乳动物呼吸道上皮细胞存在与禽流感病毒结合的受体，因此它们有时可以感染哺乳动物，借助一些哺乳动物为“跳板”，逐渐进化成可以感染人类的病毒。例如：它可以先感染猪、猴子等哺乳动物，使自己逐渐适应哺乳动物体内的环境，再经过“二次跨越”感染人类，有逐渐“学”会感染人的本领。已有证据表明，引起1918年世界第一次人类流感大流行的病毒是先在1910年由禽类感染了猪，然后再由猪把病毒传染给人类。流感病毒又是一种非常容易变异的病毒。不仅在病毒复制的过程中常常发生复制错误，而且容易插入或被插入其他流感病毒的基因。有时，禽流感病毒和人流感病毒也会同时感染猪或其他哺乳动物。猪或其他哺乳动物就可能成为两种流感病毒的“混合器”，在猪体内发生基因重配，禽流感病毒“嫁接”给人流感病毒，成为一种能够感染人类的新流感病毒。人们发现1957年和1968年世界第二、三次人类流感大流行时流行的病毒株就是人类与禽类病毒通过基因重配而来的，而且证明这些病毒是在猪中重配并先在猪中引起流感流行，然后才感染人类的。

H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H3、H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性。H3为人犬共患，依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。H7N9亚型禽流感病毒是甲型流感中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病。流感病毒可分为甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其中，甲型流感依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型。

 目前，我国已经发现，这次在我国病人身上发现的H7N9禽流感病毒与之前在禽类身上发现的病毒相比，基因序列已经发生了变化。两个基因片段来自禽类H7N9病毒，另外六个基因片段来源于H9N2病毒。这很可能是病毒发生了基因重配，重配后的H7N9保留了原来H7N9禽流感病毒的外部形态（即：病毒表面的红细胞血凝素“H”和神经氨基酸酶“N”），而内部的6个基因片段全部来源于H9N2。在我国和香港，H9N2型禽流感病毒已经有发生感染人的报道，因此，H7N9禽流感病毒很可能通过与H9N2型禽流感病毒的基因重配获得了感染人的能力。

  随着气候从南向北的逐渐转暖，需要提防禽流感发病地区随之北移。H7N9禽流感并非高致病型传染病，今年春天的流感发病率甚至比去年稍低。按照目前状况，只要加强专业队伍防控即可，公众不必过度紧张。家禽问题应该引起长期的关注和重视。中国城市人口密集，但即使是在上海这样的大城市里，许多菜市场内活禽销售、宰杀点依然比较简陋，还有不少贩卖活禽、边杀边卖的街边摊存在。近几年，禽流感问题反复出现，这种人口密集区域的人禽接触应引起重视。政府应大幅度提升家禽运输、销售和宰杀的环境要求，严格落实规范，加强人员防护。而在农业养殖环节，也应降低圈养密度，同时尽量将猪、鸡养殖地分开，减少禽流感病毒向家畜传播、合成新病毒的机会。

  国家禽流感参考实验室从上海市送检的松江区沪淮农副产品批发市场鸽子样品中检测到H7N9禽流感病毒，基因序列分析结果表明，该毒株为低致病力禽流感病毒，与H7N9禽流感病毒人分离株高度同源。农业部新闻办公室昨日发布，国家禽流感参考实验室再次从上海市送检的738份样品中检测到19份H7N9禽流感阳性样品。8份阳性样品来自松江区沪淮农副产品批发市场，其中鸡7份、环境样品1份；3份来自闵行区景川市场，其中鸡1份、环境样品2份；8份来自闵行区凤庄市场，其中鸡2份、鸽子2份、环境样品4份。基因序列分析表明，以上所有分离株与鸽子分离的H7N9禽流感病毒株高度同源。

  国家卫生和计划生育委员会日前在其官方网站公布人感染H7N9禽流感诊疗方案。方案指出，根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，人感染H7N9禽流感潜伏期一般为7天以内。患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

人感染H7N9禽流感诊疗方案

 人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，全国共报告18例确诊病例，其中死亡6人。据通报，确诊病例分布于上海(8例，死亡4例)、江苏(6例)、安徽(1例)、浙江(3例，死亡2例)4省市。均为散发病例，尚未发现病例间有流行病学关联。为应对疫情，国家食品药品监管总局5日批准了抗流感新药帕拉米韦氯化钠注射液。这是一种新型的抗流感病毒药物，现有临床试验数据证明其对甲型和乙型流感有效。H7N9属于甲型流感病毒亚型。我国是美国、日本、韩国等少数几个批准帕拉米韦上市的国家之一。帕拉米韦氯化钠注射液是我国首个静脉给药的神经氨酸酶抑制剂，对于那些流感重症患者、无法接受吸入或口服神经氨酸酶抑制剂的患者和对其他神经氨酸酶抑制剂疗效不佳或产生耐药的患者提供了新的治疗选择。目前，作为神经氨酸酶抑制剂类药物，我国批准上市的还有磷酸奥司他韦片剂和扎那米韦吸入剂。

一、病原学

 禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1～H16)和9个N亚型(N1～N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。

禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸(100℃)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。

二、流行病学

(一)传染源。目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。

(二)传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。现尚无人与人之间传播的确切证据。

(三)易感人群。目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例多为成人。

(四)高危人群。现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前1周内接触过禽类者。

三、临床表现

(一)一般表现。

患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。

(二)实验室检查。

1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。

2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。

3.病原学检测。

(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用realtime PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。

(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

(三)胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。

(四)预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。

四、诊断与鉴别诊断

(一)诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。

1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。

2.诊断标准。

(1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。

(2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。

重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。

(二)鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

 迄今未发现禽流感病例的地区，不等于不会有、没有(感染病例)。随着发现的晚期、重症病例增加，还会有死亡情况出现。但目前没有发现该疾病会人传人，这与10年前的SARS明显不同。现有专家力量分为病原、防控、临床三个小组，并确定定点收治医院。

伴随着不断有病情较重的病例被发现感染，相信死亡率还会增加。因为病人都是病情重时检测发现的，而不是筛查得知，性质不一样。此轮H7N9病毒感染，其发现、发展过程与10年前的SARS、2009年墨西哥的猪流感有着不一样的规律。10年前的SARS，有明确的强传染性，发现传染性后，反过来才去找病原。这次禽流感的发展规律不一样，首先是在上海发现一家三口染病，引起上海专家的注意、警惕，通过咽拭纸、血清检测、基因分析，与国家疾控中心的数据进行对比后，发现了H7N9病毒。就H7N9与H5N1两类病毒进行比较。两者相同的是死亡率高，主要与禽源性的病毒有关。H5N1禽流感非常明确从禽来的，但H7N9从基因分析来看是从禽类来的，可以是家禽、水禽、野禽、鸽子、候鸟，考虑范围较广，并不是大部分人都接触过禽。目前情况下，首先要继续检测病毒来源。召开专家防控研究小组成立大会，现有专家力量将分成三个组：病原组、防控组、临床救治组。由于患者从发病到救治、死亡的时间太短，关键时间在出现症状后7到10天，现在有些成熟的试剂应该早点用，加快P3实验室的资质认证。目前广东已有三个最高规格的P3级实验室，分别为华农、中山大学、出入境检验检疫所有。省疾控中心还有一个在建。但现有的实验室，并未获得对H7N9研究的批准。相关研究仅依靠全国范围内的两家实验室进行，那怎么来得及？建议加快引进一些国外证实有效的特效药，比如类似帕拉米韦的药物。

综合以往SARS、甲型H1N1流感重症救治时的经验来看。2003年的“非典”，具有人传人的特点，从一开始就有高度的人际传染性，因此政府从公共财政里面拿钱出来，为患者进行免费治疗。但这次H7N9禽流感病毒与“非典”不太一样，到目前为止，16例确诊病例都是散发病例，没有很确凿的证据证明H7N9病毒能够人传人。散发病例可以看作是个人卫生事件，人传人的流行病可以看作是公共卫生事件。如果一个人得了H7N9禽流感，政府就拿公共财政为他治病，等于用其他纳税人的钱为一个人看病，这样的话，对整体纳税人是不太公平的。对于目前的H7N9禽流感患者，建议采取折衷的办法，相关部门给予一定的补贴补助。“神奇的板蓝根”是否有效？板蓝根中，确实发现有对H1N1、H3N2治疗的有效成分，但因没进行专门的研究，现在就要给出有无效果的结论是不恰当的。因此无法确认板蓝根对人感染H7N9的预防有效。这次疫情还是新生事物，现有药物对其预防和治疗的效果，全世界都还没什么研究。因此，不建议盲目服用板蓝根。

广东不明原因肺炎监测体系运行良好，截至昨天，广东没有发现疑似禽流感病例，包括H5、H7、H9系禽流感。但广东出现感染H7N9禽流感病例的风险依然存在，而且以散发形式出现的可能性较大。作出该判断的主要依据在于广东是养禽大省，且历史上发生过H5N1高致病性禽流感感染病例。因为广东是全球最早发现感染H9N2禽流感的地区，境内还有两条侯鸟迁徙路线。广东已经做好科研、技术、防控准备，包括加强临床医生发现可疑病例能力。H7N9比H5N1更接近于人类，更容易在人身上COPY。目前广东已经有检测病毒的相关试剂，实验室技术对于检测H7、H5、H9系禽流感没有问题。

病学分析

H7N9禽流感离你有多远？

高危人群：现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及在发病前一周内接触过禽类者。

易感人群：目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。现有确诊病例多为成人。

传播途径：经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染。

传染源：目前尚不明确，根据以往经验本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。

“发现的病人都是重症，确诊后往往很快死亡，给公众感觉很可怕。但这不像能人传人的疾病，不是10年前的非典……---中国工程院院士钟南山