双向转诊：从利益博弈到无间合作——上海长宁区社区卫生服务调查

 转上容易转下难，双向转诊呈现一边倒的现象，根本原因是利益作祟。下级医院因为在竞争中处于劣势，没有与上级医院转诊的对话筹码，不但看不到转下来的病人，甚至不能共享上级医院出院病人的信息。争夺利益的矛盾使一些由行政干预结成的上下级医院之间的对口转诊徒有虚名。

　　上海市长宁区社区服务团队在基层的“高级分诊”角色，让其获得了和二级医院对话的筹码。二级医院为了得到全科医生介绍的病人，维持在社区居民中的影响，为社区全科医生转来的病人设立了绿色通道，并把出院病人的信息无条件地转给社区，由其负责随访，使社区能够为病人提供连续服务。双向转诊真正“动”了起来，利益争夺变成了无间合作。

　　“高级分诊”赢得对话筹码

　　“高级分诊”这个新词是记者在长宁区两个二级医院之一的同仁医院采访时听到的。长宁区没有三级医院，同仁医院和长宁区中心医院以外高架桥为界雄踞东西两边。以前，这两家医院的院长和科室主任绞尽脑汁，想的是如何与长宁区之外的三级医院搞好关系，对下面的社区卫生服务中心没怎么放在心上。

　　但是现在不同了。两家医院突然发现，长宁区居民的健康状况都掌握在了触角遍及区域内各个角落的社区全科医生手上。居民去哪家医院看病，找哪个科室主任，都愿意听全科医生的。同仁医院院长何正荣说：“这就是‘高级分诊’，从源头上掌握了病人。我们的‘市场’就是病人。作为二级医院，不可能指望其他地区的病人来找你看病。只有把长宁区的群众服务好了，才能站住脚。所以，我们现在反过来要和社区卫生服务中心的团队长们搞好‘关系’，要不然没有病人找我们。”

　　同仁医院开发办主任金永红的补充更形象：“以前科室主任觉得下社区是浪费时间。现在不同了，主任们一有时间就跑到社区去，向人家推介自己。社区卫生服务中心团队长、全科医生了解你了，找你的病人自然也就不会少了。”

　　全科医生到底是如何进行“高级分诊”的呢？长宁区新华社区卫生服务中心全科医生、团队长黄耀庭说：“我们是由全科医生、护士、公共卫生医生、中医等组成的团队，大家各有所长。在服务点上，通过体检、定期测量血压，对居民的常见病、多发病，尤其是慢性病了如指掌。遇到病情严重的患者我们会互相沟通，指导他选择正确的就医路径，建议他到哪家医院、哪个科室去看病，以免患者到医院后再兜圈子，居民因此很信任我们。”

　　在新华社区卫生服务中心设在人民站点张家宅街道的简易门诊里，记者感受到了居民对全科医生“高级分诊”的信任。67岁的胡老爷子说：“到了我们这个年龄，大都不是简单的一两个病。拿我来说，高血压、糖尿病、哮喘、骨质疏松，身上不舒服不知道究竟是哪个病搞的。到大医院去排半天队，终于等上了，医生说可能不是这个毛病，还要到别的科室去看，等于白跑一趟。有了社区医生就不一样了。他们对大医院医生的分科比较了解，对我们的病情也比较清楚，怎么去大医院看医生，听他们的总没错。”

　　信息共享让患者得到持续服务

　　二级医院需要社区卫生服务中心介绍的病人，而社区卫生服务中心也需要二级医院作为技术支撑。居民的需求把双方捏到了一起，双向转诊业务开始多了起来。为了提高效率，双方各有承诺：社区卫生服务中心承诺保证给二级医院预留床位，而二级医院则开通了面对社区卫生服务中心的绿色通道，只要是全科医生转上来的病人，手续从简、住院从速。

　　频繁的往来催生了二级医院的一个新部门——社区医疗康复部，由其全面负责双向转诊事宜。大家简称其为社康部。金永红兼任该部负责人。这个新部门是怎么运作的呢？金永红拿出了一堆流程资料。其中有两份通讯录，一份是同仁医院临床科室主任联系通讯录，另一份是周边社区卫生服务中心全科医生团队通讯录，包括与他们有密切联系的华阳、周桥、江苏、新华、遵义5个社区33个团队长的手机号码。

      “这两份通讯录双方手里都有，保证随时能联系上。转上来的病人挂号费还折半，钱虽不多但老年人很在意。最近，华阳社区转来一个心衰病人，心率特别快，入院后直接住院，丝毫没有耽误。而以前要经过医教科、住院总医生，程序多、时间长。”

　　合作到了这个火候，长宁区卫生局顺势而为，出台了《长宁区二级医院出院病人社区全科团队医生随访实施方案》，促使二级医院把出院病人的信息无条件地提供给社区卫生服务中心。这个方案不仅加深了双方的合作，更主要的是，病人将得到持续、全面的医疗服务。

　　“这个措施非常关键，它拓展了双向转诊的内涵，提升了我们对双向转诊的认识。双向转诊不再拘泥于具体有几名患者转上来转下去，而是通过二级医院与社区卫生服务机构之间的信息共享，使患者能够得到持续、便捷、价廉、优质的服务。” 长宁区社区卫生管理中心常务副主任赵晓鸣如此评价信息共享。

　　初次面对这种持续的服务，社区居民感到新鲜和意外。“我刚出院，子女都还不知道，你是怎么知道的？”这是社区护士小黄到老吴家里随访时遇到的第一个问题。老吴58岁，需要泌尿道人工造口维护。这些信息在老吴从同仁医院出院时就被网络传送到了新华社区卫生服务中心，小黄按地址找上门来。在小黄的精心照料下，老吴得到了良好康复。“小黄每次随访只收3元，还省得我上医院，而且医保能报销一半，既方便又实惠。”老吴说。

　　长宁区卫生局局长张平说：“这个随访方案实际上是受到孕产妇随访制度的启发。社区服务团队要对孕产妇进行定期随访，出院病人为什么不能呢？实际上，这种随访也是双向转诊的一个方式。我们以二级医院出院病人为突破口推进双向转诊，效果较为显著。”

　　张平认为，以前的双向转诊单靠行政命令，结果下面不分病情都转上去，上面向下转康复期病人而下面没有床位，病人夹在中间来回折腾，多有怨言。“实现双向转诊，让居民享受到持续的医疗服务，不能简单地靠行政力量硬推，主要在于引导双方协调利益关系。”

　　尊重患者隐私 完善转诊形式

　　随访方案要求全科团队医生了解患者康复情况，分析危险因素，指导病人康复锻炼、生活起居、科学饮食。如发现病情变化，要及时与二级医疗机构取得联系，给予及时有效的治疗。

　　张平说，随访方案的目的在于，通过随访指导，防止疾病复发，减少患者住院次数，减轻其经济负担，并使社区居民相信社区卫生服务，信赖全科服务团队。

　　得到二级医院出院病人的信息后，新华社区卫生服务中心主任潘尧生挂帅指挥质控部具体落实。“接到出院病人信息表后，我们即时分发给相应全科服务团队长，由其安排成员1个工作日内上门随访，了解患者的治疗效果、恢复方面的自主感觉，为患者做基本体格检查。我们把全科服务团队需要做的工作列为几项：确定患者是否痊愈，病情稳定门诊随访，转入慢性病管理，站点康复，建立家庭病床，收治入院，咨询二级医院医生，转入二级医院。”

　　医疗服务从二级医院延伸到社区和家庭，受到大多数患者的欢迎。但是，也有一些病人不愿意让更多人知道自己的病情。社区卫生服务团队随访时遭遇过一些癌症、性病患者的不满。为了尊重患者的隐私权和知情权，长宁区完善了转诊形式，由患者自主决定出院后是否接受社区全科团队医生随访。

　　金永红向记者展示了新的出院病人转诊表格，上面写着：“亲爱的患者，社区卫生服务中心愿意为您提供出院后的康复医疗指导，您是否接受？”表格附有包括患者主要阳性症状和体征的出院小结，还有康复指导和建议。“有了这些，社区全科医生随访时会更有针对性，我们对社区几乎毫无保留。”

　　共享出院病人信息，让二级医院也得到了丰厚回报。同仁医院院长何正荣说，以前捂着出院病人信息，怕被其他单位截留影响医院业务量，实际上不是这么回事。去年，同仁医院门诊量上升了12个百分点，业务收入增长了18个百分点。尤其是和社区卫生服务中心合作的科室，门诊增量十分明显。如泌尿外科增长了75%，内分泌科室病人更是爆炸性增长。“医院还是原来的医院，这个增长现象值得深思。”