前路钉板系统在重建胸腰段稳定性中应用 ［已发表］

                 前路钉板系统在重建胸腰段稳定性中应用 

                        胡玉华  胡传亮  殷磊  姜景辉  杜广军    

  关键词  胸腰椎骨折；骨折内固定术

胸腰段椎体粉碎性骨折累及前中柱或造成硬膜囊前方压迫，常需要前路手术减压。我科于2000年10月至2002年9月22例胸腰段椎体粉碎性骨折患者中前路手术应用Z-plate系统内固定，取得优良效果，现报告如下。

1 资料和方法

1． 1临床资料完整 本组22例，男15例，女7例；年龄37~63岁。T10骨折1例，T11骨折2例，T12骨折7例，L1骨折9例，L2骨折3例。神经损伤情况：无神经损伤5例，有神经损伤17例；以ASIA分级标准：A级4例，B级3例，C级4例，D级6例。

1． 2手术入路和方法论 均采用侧前方胸部或胸腹部联合切口，作病灶清除或椎体次全减压和上下椎间盘，经测量确认所用的钢板、螺栓和螺钉的长度，在病椎的上下位椎体上分别于椎体上或下缘与椎体的后缘相距8mm交点处安放螺栓，以上下螺栓为支撑点用撑开器撑开，恢复病椎椎体的高度。测量所需骨块的长度，取相应的三面皮质髂骨块或钛网松质骨在微撑开的情况下嵌插入上下位椎体间，去除撑开器，套入螺栓安放钢板，拧紧螺栓并进行加压，然后在钢板的滑槽内拧入相应的螺钉分别固定上下位椎体，Z-plate内固定系统安放完毕。确认病椎和钉板的位置时应在C形臂X线机下进行。术中出血400~1500ml，输血量400~1800ml。

1． 3术后处理 术中、术后均予以抗生素防治感染，切口放置闭式负压引流管72h,卧床1个月然后戴支具扶拐下床活动，3个月后可弃拐活动。

1． 4随访 患者拆线后无特殊情况可出院。随访计划是1、3、5 、7、10个月和1年复查X线片，以后每年复查1次。

2． 结果

2．1随访与疗效  经8~30个月，平均15个月随访，22例在3~5个月均获得骨性融合，平均骨融合时间3.8个月。术前X线片后凸畸形平均32.8°±4.3°，术后均<10°，平均2.4°±1.7°，所有侧凸均<5°，无纠正角度丢失 。

2．2神经损伤及恢复情况 无一例术后神经系统症状加重，5例无神经损伤者，术后无腰痛或不适；17例有神经损伤者，术后有5例改善2级以上，9例改善1级，3例无改善。具体术前与术后变化如下：4例术前A级者，术后仍为A级2例，恢复至B、D级各1例；3例术前B级者，术后B、C、D级各1例；4例C级恢复至D级1例，E级3例；6例D级者均恢复至E级。

 2．3 并发症  4例有切口处麻木不适感，其中2例在手术固定时1枚螺钉斜向椎间盘；无一例感染，无钢板螺钉脱出或松动。无植骨块吸收或骨不连。

3讨论

3． 1前路手术的优缺点 优点：①椎体病变或爆裂型骨折造成的脊髓神经损伤多来自脊髓的前方，前路手术直视下去除椎体的骨折碎片解除脊髓前方压迫避免术中误伤，椎体次全除减压质量更好，范围更彻底，与后路减压相比，因减压而造成术中神经损伤的危险更小。②早期稳定有赖于内固定器械，钉板系统多具有自锁功能，防止钉板松动，且螺钉穿透对侧皮质和呈梯形结构具有良好的抗拔出力与稳定性。长期稳定有赖于骨性融合，前路手术通过对患椎的上下椎间盘以及相邻椎体的终板切除，创造了良好的植骨床，有利于提高植骨融合率。另外，前路手术还保留了完整的后柱结构，增加了稳定性。③矢状面的畸形和预后的关系甚为密切。前路直视下有利于判断椎间高度，生理曲度的恢复和后凸矢状面畸形的矫正，更符合生物力学④由于体位不须改变，可减少因体位改变产生的继发伤。另外前路手术对椎管骨及神经组织干扰小，直视下手术误伤神经组织可能性小。缺点：创伤大，出血多，不能解除硬膜囊后方的压迫和重建后部损伤的结构。

3。2前路手术的适应证与禁忌证 骨折呈爆裂型前柱压缩1/2以上，中柱也极不完整而后柱完整是前路的绝对适应症；当椎体后壁骨块向椎管内移位超过1/2椎管或骨块翻转时，以前路手术更为安全；已行后路手术但减压不彻底，前方仍有压迫或后凸畸形没有矫正。如骨折累及后柱或硬膜过滤囊后方有压迫，小关节交锁，椎管内有血肿或固定节段超过4个椎体等情况是后路的绝对适应证，也是前路禁忌证。

3.3胸腰椎前路钉板系统的优点 近年来发展的新型前路钉板系统具有许多优点。以Z-plate系统为例：Z-plate系统是在Armstrong系统上发展而来的，它有以下优点：① Z-plate的钢板表面光滑，边缘钝圆，预制成椎体的形状与椎体侧面更服贴，不易损伤或磨损椎旁其他脏器和血管。外形呈梯形在同一椎体上的2枚螺钉呈三角开结构以及螺钉穿透椎体对侧皮质其抗拔出力得到加强，可提供即刻的稳定性。②Z-plate的钢板是钛合金，具有更好的物理学上的刚度，强度和稳定性。组织相容性好和耐腐蚀性，可永久植入。对MRI检查干扰小，利于术后复查和MRI评估。③Z-plate的钢板有自锁功能，防止钉板松动，钢板上滑槽可将螺钉安放在最佳位置，操作更为简便省时，减少出血量和创伤，降低手术风险。④单纯的前路植骨容易下沉，在融合前有部分复位丢失，Z-plate系统的强力支撑作用克服了上述缺陷，保证早期的稳定。该系统可进行撑开和对植骨块加压，提高植骨融合率。   

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