HIMSS 对EHR的定义

EHR 的属性和基本要求

目的:

为了开发出一个功能齐全的电子健康记录定义模型包括以下内容:

<1> EHR定义

<2>关键属性和基本要求

<3>每个属性的证据，将展示的基本要求已得到满足。强制性的证据是粗体。

定义:

电子健康档案是为临床医生提供的一种以病人为中的安全、实时、定点保护的信息资源。

   电子健康档案为临床医生的决策提供支持，医生通过访问患者在合适何地的医疗信息资料，为基于循证的临床决策提供支持。EHR 自动化和流程化了医生的工作流程，缩短了医疗服务通信过程中结果和响应延迟的差距。EHR 也为除了临床护理以外的其他基于数据集的应用提供支持，比如计费管理、质量管理、成果报告、资源规划、公共健康疾病监测和报告。

 

属性、基本要求和证据:

<1>EHR 为医生在何时何地需要安全、可靠、实时的访问获取病人的健康记录信息提供支持。

基本要求：

ü  提供工具，包括访问记录追踪，保证病人健康信息的机密性和安全性；

ü  可用性和24/7的可靠性；

ü  能足够的支持临床工作流的整合

ü  随需随地的访问，如住院、门诊处或远程访问。

 

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  满足HIPAA 要求

ü  99.9% 的可用性

ü  适当的任务完成响应时间和用户认可度

ü  临床医生可随需随地的访问

ü  访问记录追踪

<2> 采集和管理电子健康档案的内容和纵向记录信息

基本要求：

ü  对于采集或导入到信息提供合理性检查，比如时间戳、信息源和修订记录追踪；

ü  消息、词汇及内容遵从已批准的工业标准；

ü  可以从外部系统或自动采集设备接收信息，例如病人监护设备，检验分析仪、条码扫描器；

ü  理想情况下接受并整合组织来自外部的健康记录信息，包括从社区药房来的药物调剂信息；

ü  为跨系统和没有共同患者标识符提供患者唯一的标识符和信息集成工具；

ü  允许经过认可的临床医生访问所有医嘱和数据文件，包括书写处方、材料管理。理想情况下支持各种含义的临床条目（例如：键盘，语音，指针，各种手段设备或手写识别），理想的文件包括临床推理和理由。

ü  支持法律允许的电子签名

ü  接收患者自我报告的健康信息

ü  理想的区分在病人历史数据（在访问护理、连续过敏）与偶发数据（呼吸音评估），并支持复制数据提出适当的支持连续性护理，医嘱准确性和临床文档有效性。

 

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  支持官方认可的消息通信标准（DICOM、HL7、LOINC、RxNorm）；

ü  接收并整合覆盖多个护理的来自外部范围系统信息；

ü  高达（81-99%）的医嘱和文档是医生直接使用系统产生的；

ü  高达（81-99％）的医疗团队成员的文件（病人的观察和结果，订单，干预措施，问题，护理交付，而患者的治疗效果）直接使用系统完成；

ü  患者在跨区域和跨医疗团队成员的患者健康数据与他们相关的健康表示满意；

ü  临床医生对连续的医疗护理支持表示满意

ü  临床医生报告能节省时间、增加精确度和临床文档及订单的遵从性

<3> 担任其临床医生在医护过程中的主要信息源

基本要求：

ü  包括病人问题列表，病历和物理检查，过敏，免疫，用药，医嘱，诊断结果及影像，更多最近的健康状况；

ü  可以通过统一视图、专业窗口和并标记超出正常的信息限制 方便访问所需的病人信息；

ü  提供可根据角色或专业的客户可调整的显示工具

ü  提供在临床工作流中的任何一点都可访问的知识源

ü  对于后继的医护提供获取以前的相关医护信息

ü  组织和优先病人相关的通信，如信息和诊断结果，并支持管理通信，直到访问结束；

ü  理想的电子病历信息还包括进度/护理/访问说明/咨询文件和病人状态编码功能；

ü  理想的电子健康信息，包括信息访问可以的外部组织；

 

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  机构政策规定，电子病历是病人的保健服务信息来源；

ü  理想情况下，信息是完整的，以至于官方把它作为法律所允许的病历；

ü  高达百分（81-99％）的医生和其他临床常规使用的整合视图访问患者信息在他们提供护理

ü  纸质医疗记录，不能对所有患者提供互动。

<4> 为个人和群体患者的基础护理工作提供协助和规划

基本要求：

ü  支持对临床情况做出适当的评估和要求；

ü  支持跨学科的医疗计划，实时监控根据计划执行的患者的治疗效果（护理计划，疾病管理）；

ü  提供工具，支持医生的工作列表：病人清单，任务列表和任务完成；

ü  提供工具，以支持组织和规划医生排班（值班，会诊，办公，轮班等）；

ü  提供工具，以支持团队间的协作和协调过程（覆盖了调换，升级，及代表）；

ü  提供符合政策的工具来监视并快速的通知病人状况的变化及潜在的副作用；

ü  提供工具能方便的管理治疗领域里的诊断并监控整个治疗过程

ü  对医院护理收集数据并进行检查，以支持监管和认证要求（例如，JCAHO的安全护理标准，越级用药错误的预防，医疗标准工作范围）。

ü  对于门诊收集数据并进行检查，以支持监管和认证要求（如HEDIS，医保范围工作）。

ü  包括决策支持工具，以指导和评价用药管理：正确的病人，正确的药物，合适的剂量，合适的时间，正确的路线；

ü  提供基本的决策支持工具例如，医嘱集，跨学科的医疗干预计划，和基于文档模板的条例，甚至是复杂的工具集例如护理路径和基于规则的执行，为减少订单和护理过程中的实际差异；

ü  理想情况下为临床医生提供建议和警告针对于个体患者条件，状态，例如例如，潜在的和时间有关的建议服务提供者的问题考虑根据特定病人自动扫描有关的所有成员的门诊记录数据护理数据；

ü  理想的情况下，包括有关的病情患者的治疗效果的证据治疗和护理过程；

 

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  证据用药错误率降低；

ü  证据不良反应的敏感，护士人手减少（例如，住院天数。病人跌倒，尿路感染，褥疮，医院获得性肺炎，伤口感染，医院死亡等）；

ü  显着的一致性（大于40％）减少在护士的文件处理时间比以前的手工流程。

ü  超过90％的电子文档的要求；

ü  超过75％的重要原因之一工作组网站的护理电子病历满意。原因包括加强跨学科的交流，加强协调服务，减少重复工作加强，患者信息沟通，增强病人安全；

ü  临床决策支持已并应用到医生/下医嘱过程中。以解决安全用药；

ü  临床决策支持已被应用到护理过程，满足高风险领域的潜在问题不良后果；

ü  有证据表明该组织纳入决策支持提醒和警示关闭在病人安全查明的差距，质量和成本。

<5> 利用审查，风险管理，资源规划和绩效管理，持续改进数据采集的质量

基本要求：

ü  支持评估过程和护理结果报告；

ü  支持护理过程标准遵从性报告；

ü  EHR 信息整合金融信息和其他外部数据，例如病人满意度和和行业的比较数据目的分析过程和实践的表现；

ü  支持数据的潜在变化的评价建模工具；

ü  采集病人的健康所需的相关数据，以确定服务力度和预测所需要分配的资源；

ü  理想的情况下支持实时监控和报警的潜在不良事件；

ü  理想的情况下为医疗组为患者提供并发服务，管理水平，网上显示使容易获得的有关资料汇总的意见（例如，所有在一个特定的监护病房病人，分配给一个特定的个案经理的患者，所有患者关联与特定医师/组的做法，所有患者的具体症状和人口等）支持管理者的检测和决议潜在的质量，人员配备和风险管理问题；

 

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  电子病历中采集的数据是由该组织的使用的源质量和安全计划进行评估，衡量和管理质量；

ü  该组织拥有电子病历帮助那里的多个示例会议管理，安全实践和质量的倡议；

ü  该组织使用电子病历资源规划的数据；

ü  Supervisory personnel, case managers, physicians report decreased incidence of undetected signs and symptoms of impending deterioration of patient’s condition and increased incidence of timely intervention。

 

<6> 采集医疗记录和报销采集患者的健康相关的信息

基本要求：

ü  采集事件和遇到的信息传递给计费（例如，触发器的副线上产品交易传输收费互动包括订单输入，订单状态更新，结果项，文件条目，给药图表）；

ü  自动检索所需的覆盖面和医疗信息验证必要性；

ü  由于保健服务和文件，并提出抓住副产品所有患者所需要的信息支持编码。理想的情况下进行编码基于文档；

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  临床自动化收入周期 - 减少错误率的例子索赔。

ü  临床信息所需的计费数据的服务可用性

ü  医生和临床工作组执行任何额外任务专供病历编码和报销

<7>提供纵向，适当隐私处理信息支持临床研究，公共健康报告，以及人口健康倡议信息

基本要求：

ü  谁的病人标识人口能够受益于健康管理倡议；

ü  标识和跟踪病人谁参加了健康管理方案；

ü  提供综合疾病的教育，宣传管理支持，病人和护理；

ü  支持强制性的报告，州卫生，产品责任报告社会福利报告；

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  组织有特定的程序时，电子病历是用来识别和在卫生管理和/或疾病患者管理的轨道计划；

ü  临床医生不执行项的其他数据，以支持健康管理方案和报告；

ü  组织历史和临床研究使用电子病历的例子和应对公共卫生的规定；

 

<8>支持临床试验和证据为基础的研究

基本要求：

ü  支持的患者招募鉴定；

ü  理想的情况下支持的协议和其他文件和报告需要进行临床试验；

证据表明，实施电子病历具有以下属性：

ü  组织参与的增加显示了在临床试验；

ü  组织展示了自己的证据的发展。